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Civilités
M.
Mme
Mlle
Né(e) le
[?]
Indiquez votre date de naissance (exemple : 23/06/1970)
Votre Régime
Général
Alsace-Moselle
RSI
Exploitant Agricole
Salarié Agricole
[?]
Indiquez votre régime sociale :Général, Alsace-Moselle, RSI (Régime Social des Indépendants),
Exploitant Agricole ou Salarié Agricole
Département
01 Ain
02 Aisne
03 Allier
04 Alpes de Haute Prov.
05 Hautes Alpes
06 Alpes Maritimes
07 Ardèche
08 Ardennes
09 Ariège
10 Aube
11 Aude
12 Aveyron
13 Bouches du Rhône
14 Calvados
15 Cantal
16 Charente
17 Charente Maritime
18 Cher
19 Corrèze
20 Corse
21 Côte d'or
22 Côtes d'Armor
23 Creuse
24 Dordogne
25 Doubs
26 Drôme
27 Eure
28 Eure et Loir
29 Finistère
30 Gard
31 Haute Garonne
32 Gers
33 Gironde
34 Hérault
35 Ille & Vilaine
36 Indre
37 Indre & Loire
38 Isère
39 Jura
40 Landes
41 Loir & Cher
42 Loire
43 Haute Loire
44 Loire Atlantique
45 Loiret
46 Lot
47 Lot & Garonne
48 Lozère
49 Maine & Loire
50 Manche
51 Marne
52 Haute-Marne
53 Mayenne
54 Meurthe & Moselle
55 Meuse
56 Morbihan
57 Moselle
58 Nièvre
59 Nord
60 Oise
61 Orne
62 Pas de Calais
63 Puy de Dôme
64 Pyrénées Atlantique
65 Hautes Pyrénées
66 Pyrénées Orientales
67 Bas Rhin
68 Haut Rhin
69 Rhône
70 Haute Saône
71 Saône & Loire
72 Sarthe
73 Savoie
74 Haute Savoie
75 Paris
76 Seine Maritime
77 Seine & Marne
78 Yvelines
79 Deux Sèvres
80 Somme
81 Tarn
82 Tarn & Garonne
83 Var
84 Vaucluse
85 Vendée
86 Vienne
87 Haute Vienne
88 Vosges
89 Yonne
90 Territoire de Belfort
91 Essone
92 Hauts de Seine
93 Seine St Denis
94 Val de Marne
95 Val d'Oise
Conjoint
Oui
Non
[?]
Souhaitez vous ratacher votre conjoint
sur votre assurance.
Attention, les régimes doivent etre identiques
sinon il faut faire 2 simulations.
Enfants
Aucun enfant
1 enfant rattaché
2 enfants rattaché
3 enfants rattaché
4 enfants rattaché
5 enfants rattaché
6 enfants rattaché
7 enfants rattaché
8 enfants rattaché
9 enfants rattaché
[?]
Indiquez le nombre d'enfants rattachés
sur votre assurance
Votre Conjoint
Civilités
M.
Mme
Mlle
Né(e) le
[?]
Indiquez sa date de naissance (exemple : 23/06/1970)
Son Régime
Général
Alsace-Moselle
RSI
Exploitant Agricole
Salarié Agricole
[?]
Indiquez votre régime sociale :Général, Alsace-Moselle, RSI (Régime Social des Indépendants),
Exploitant Agricole ou Salarié Agricole
Vos Enfants
Enfant 1
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Enfant 2
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